Seguro saúde do plano Gold: este nível é ideal para você?

Um plano ouro é um tipo de seguro saúde individual/familiar ou de pequeno grupo que paga, em média, 80% das despesas de saúde cobertas para uma população padrão.

Os membros do plano pagam os outros 20% das despesas de saúde com copagamentos, cosseguro e pagamentos dedutíveis. Isto ocorre em uma população padrão; a partilha de custos de um indivíduo específico pode ser muito superior ou inferior a 20% dos custos. Ao compreender o plano, você pode decidir qual nível de metal melhor atenderá às suas necessidades.

Níveis de plano no mercado de seguros

Para facilitar a comparação do valor que você está obtendo pelo dinheiro gasto em prêmios de seguro saúde, o Affordable Care Act (ACA) criou novas categorias de cobertura para planos individuais/familiares e de pequenos grupos (mas não para planos de grandes grupos ou planos de saúde auto-segurados).

Os planos de saúde individuais/familiares e de pequenos grupos são divididos em níveis, ou níveis – platina, ouro, prata e bronze – com base no seu valor atuarial.

Todos os planos de saúde de um determinado nível oferecem aproximadamente o mesmo valor geral.Para planos gold, o valor é de 80%. Os planos Platinum oferecem um valor de 90%, o prata um valor de 70% (a menos que o plano seja aprimorado com subsídios de redução de compartilhamento de custos) e o bronze um valor de 60%.

Embora a ACA tenha apelado à criação de planos de saúde nos quatro níveis metálicos, existem muito poucos planos platina disponíveis para pessoas que adquirem a sua própria cobertura no mercado individual (ou seja, através da bolsa ou directamente de uma seguradora, em vez de obterem a sua cobertura de um empregador). A maioria dos planos disponíveis no mercado individual são bronze, prata ou ouro.

Durante o período de inscrições abertas para cobertura de 2024, mais de 21,4 milhões de pessoas se inscreveram nos planos do Marketplace. Destes, quase 2,9 milhões de pessoas selecionaram planos ouro. A maioria dos inscritos selecionou planos prata (11,7 milhões) ou planos bronze (6,7 milhões). Mas muito poucos (cerca de 127.000) planos Platinum selecionados (os planos Platinum Marketplace estavam disponíveis em apenas 17 estados).

O que significa 'valor do seguro saúde'?

O valor atuarial informa qual porcentagem das despesas de saúde cobertas que um plano deve pagar pela sua adesão como um todo. Isso não significa que você, pessoalmente, terá exatamente 80% dos seus custos de saúde pagos pelo seu plano Gold (ou dentro da faixa permitida do plano Gold de 78% a 82%).

Você pode ter mais ou menos de 80% de suas despesas pagas, dependendo de como usa seu plano de saúde ouro.

Isso é melhor ilustrado com um exemplo: considere uma pessoa com um plano ouro que só faz uma consulta médica durante o ano e faz alguns exames de laboratório. Talvez o copagamento seja de US$ 35 por visita e o seguro pague outros US$ 100 pela visita ao consultório.

Mas o trabalho laboratorial é contabilizado na franquia, então o paciente tem que pagar a conta integral, que acaba sendo de R$ 145 após a rede negociar o desconto. Quando tudo estiver dito e feito, eles pagaram US$ 180 e seu seguro pagou US$ 100. Portanto, o seguro pagou apenas cerca de 36% dos custos (US$ 100 de um total de US$ 280).

Mas agora consideremos a mesma pessoa, com o mesmo plano ouro, desenvolvendo câncer durante o ano. Eles fazem várias consultas ao consultório por US$ 35 cada, cumprem sua franquia de US$ 2.500 logo após o diagnóstico e atingem o máximo de US$ 3.500 do próprio bolso antes mesmo de começarem a quimioterapia.

Depois disso, o plano de saúde paga tudo, desde que permaneçam na rede. No final do ano, o plano de seguro pagou US$ 230.000 e o paciente pagou US$ 3.500. Portanto, o seguro cobriu mais de 98% dos custos totais.

Em ambos os casos, é o mesmo plano ouro e paga em média 80% dos custos médicos cobertosumcruzar uma população padrão. Mas, como mostram os exemplos acima, a percentagem coberta dos custos de cada membro dependerá inteiramente da quantidade de cuidados médicos que esse membro específico necessita e, portanto, variará consideravelmente de uma pessoa para outra.

Como é calculado o valor atuarial?

Existe uma calculadora de valor atuarial, atualizada anualmente pelo governo federal, que os atuários de planos de saúde utilizam para determinar o valor atuarial dos planos de saúde individuais e de pequenos grupos. A calculadora do valor atuarial considera apenas os cuidados na rede para benefícios essenciais de saúde ao determinar o valor atuarial de um plano.

Coisas que seu seguro saúde não cobre não são levadas em consideração na determinação do valor de um plano de saúde. Por exemplo, se o seu plano de saúde de nível ouro não paga cirurgia bariátrica ou tratamentos de infertilidade, o custo dessas coisas não é incluído no cálculo do valor do seu plano.

Estão incluídos os itens que seu plano de saúde cobre sem qualquer compartilhamento de custos. Assim, o controle de natalidade e os cuidados preventivos gratuitos que seu plano de saúde oferece estão incluídos na determinação do valor do seu plano.

Assim como outros planos de saúde, o desembolso máximo permitido para um plano ouro é limitado a US$ 9.200 para uma única pessoa em 2025.Mas os planos relativos ao ouro têm frequentemente limites de desembolso que são inferiores ao máximo permitido, o que é parte do que lhes permite atingir o valor actuarial alvo de 80%.

As especificidades variam para cada plano, pois há uma ampla gama de designs de planos que permitirão que um plano caia na faixa de valor atuarial permitido para ser considerado um plano ouro.

Quanto você vai pagar?

Você pagará prêmios mensais pelo plano de saúde. Os prêmios do plano ouro tendem a ser mais caros do que os planos com valor atuarial mais baixo porque os planos ouro pagam mais pelas suas contas de saúde do que os planos prata ou bronze. Os prêmios do plano Gold geralmente serão mais baratos do que os prêmios do plano Platinum porque os planos Gold pagam uma porcentagem menor das despesas de saúde do que os planos Platinum.

Mas essas diretrizes intuitivas de preços não se aplicam mais necessariamente ao mercado individual. A escala normal de preços – os planos bronze geralmente são os mais baratos, seguidos pela prata, depois pelo ouro e depois pela platina – não se manteve necessariamente verdadeira nos últimos anos.

Como o custo das reduções de partilha de custos (CSR) foi adicionado aos prémios do plano prata na maioria dos estados desde 2018, é possível encontrar planos ouro em muitas áreas que são mais baratos do que os planos prata.No entanto, isso não se aplica ao mercado de pequenos grupos, porque os benefícios de RSE não estão disponíveis em planos de pequenos grupos (portanto, as seguradoras não tiveram que adicionar o custo de RSE aos prêmios de seguro saúde em grupo).

Além dos prêmios, você também terá que pagar repartição de custos, como franquias, cosseguro e copagamento, ao usar seu seguro saúde. A forma como cada plano faz com que os membros paguem sua parcela de 20% das despesas gerais de saúde varia. Por exemplo, um plano ouro pode ter uma franquia alta de US$ 2.500 combinada com um cosseguro baixo de 10%. Um plano ouro concorrente pode ter uma franquia mais baixa combinada com um cosseguro mais alto ou mais co-pagamentos.

Por que escolher um plano Gold?

Se você não se importa em pagar prêmios mais altos para que sua seguradora de saúde pague uma porcentagem maior de seus custos de saúde, um plano de nível ouro pode ser uma boa escolha para você. Se a ideia de ter que pagar custos diretos mais baixos ao usar seu plano de saúde – com a compensação de prêmios potencialmente mais altos – lhe agrada, então um plano ouro pode ser uma boa opção.

Os planos Gold provavelmente atrairão pessoas que esperam usar seu seguro de saúde, que temem ser responsáveis ​​por altos custos diretos quando precisam de cuidados, ou que podem pagar um pouco mais a cada mês por um pouco mais de tranquilidade do que teriam com um plano bronze ou prata (sem CSR).

Mas, como observado acima, pode fazer mais sentido para os compradores individuais do mercado em algumas áreas comprar um plano ouro simplesmente porque é mais barato do que um plano prata, apesar de oferecer melhor cobertura. Este tem sido o caso desde 2018, quando o custo da RSE começou a ser adicionado aos prémios do plano Silver, resultando em prémios desproporcionalmente elevados para os planos Silver.

(Observe que para as pessoas que são elegíveis para reduções de partilha de custos e que não ganham mais de 200% do nível de pobreza, os planos prata disponíveis na troca serão modificados para terem um valor atuarial bem acima de 80%, o que significa que fornecerão uma cobertura mais robusta do que os planos ouro; isto é discutido em mais detalhe abaixo).

Esta estrutura de preços – que resulta em planos ouro com preços inferiores aos planos prata em algumas áreas – poderá continuar indefinidamente, a menos que os regulamentos sejam alterados para impedir que as seguradoras adicionem o custo das reduções de partilha de custos aos prémios do plano prata. Por enquanto, os prémios do plano Silver provavelmente continuarão a ser desproporcionalmente elevados (o que também resulta em subsídios de prémios desproporcionalmente elevados).

Para as pessoas que se qualificam para reduções de partilha de custos, o plano prata provavelmente proporcionará um valor melhor, especialmente porque os planos prata têm um valor actuarial bem acima de 80% para beneficiários de RSE cujo rendimento não exceda 200% do nível de pobreza.

Se o rendimento familiar for até 150% do nível de pobreza, os planos Silver disponíveis terão um valor actuarial de 94% (e os dois planos Silver de custo mais baixo serão isentos de prémios, pelo menos até 2025). Se o rendimento familiar estiver entre 151% e 200% do nível de pobreza, os planos prata disponíveis terão um valor actuarial de 87%.

Mas para pessoas quenãose qualificarem para reduções de partilha de custos (ou seja, o seu rendimento está acima de 250% do nível de pobreza, ou 37.650 dólares para um único indivíduo que compre cobertura para 2025 nos EUA continentais), um plano ouro proporcionará melhor cobertura e poderá ter prémios mais baixos, dependendo da área.

Note-se que embora os benefícios de RSE estejam disponíveis para candidatos com rendimentos até 250% do nível de pobreza, os benefícios são mais fortes para aqueles cujo rendimento não excede 200% do nível de pobreza. Entre 200% e 250%, os benefícios da RSE apenas aumentam o valor atuarial do plano Silver para 73%, o que é um aumento muito modesto.

Se você trabalha para um pequeno empregador que oferece uma opção de plano ouro além de planos em outros níveis metálicos, você precisará comparar as opções lado a lado para ver qual delas funcionará melhor para sua situação.

O custo da RSE não é um fator no mercado patrocinado pelo empregador, uma vez que a RSE não é fornecida em planos de saúde coletivos. Portanto, os planos ouro patrocinados pelo empregador geralmente tendem a ser mais caros do que os planos bronze e prata, mas menos caros do que os planos platina oferecidos pela mesma seguradora. (Em várias seguradoras, no entanto, os custos variam consideravelmente; a seguradora A pode ter um plano ouro que é mais barato do que os planos bronze da seguradora B.)

Razões para não escolher um plano Gold

Não escolha um plano de saúde de nível ouro se um prêmio mensal baixo for o fator mais importante para você. É provável que você tenha prêmios mais baixos se escolher um plano prata ou bronze (exceto, conforme observado acima, em situações em que um plano ouro acaba custando menos do que um plano prata devido ao custo do CSR ser adicionado aos prêmios do plano prata).

Se você for elegível para subsídios de repartição de custos porque sua renda é 250% do nível de pobreza federal ou inferior, você só será elegível para os subsídios de repartição de custos se escolher um plano de nível prata e comprá-lo no Marketplace na bolsa de seguros de saúde do seu estado. Mesmo que sua renda seja baixa o suficiente para se qualificar, você não receberá os subsídios de repartição de custos se escolher um plano ouro.

Os subsídios de repartição de custos reduzem sua franquia, co-pagamento e cosseguro, para que você pague menos ao usar seu seguro saúde. Com efeito, um subsídio de partilha de custos aumentará o valor do seu plano de saúde sem aumentar os prémios mensais.

É como obter um upgrade gratuito no seguro saúde. Se você escolher um plano prata em vez de um plano ouro, seu subsídio de divisão de custos poderá ajudá-lo a obter o mesmo valor que obteria com um plano ouro ou platina, mas pelos prêmios mais baixos de um plano prata. Você não receberá o upgrade gratuito se escolher um plano de nível Gold.