Como funciona o seguro saúde quando você mora em vários estados

Se você mora em mais de um lugar, como funciona a cobertura do seu seguro saúde? Essa é uma questão na qual você talvez não pense até considerar a possibilidade de ter casas em vários estados, mas vale a pena considerar com bastante antecedência, pois pode ser complicado. Este artigo explicará o que você precisa saber para garantir que terá cobertura adequada em cada local.

Se você tem seguro saúde patrocinado pelo empregador e precisa ir e voltar entre dois ou mais locais devido ao seu trabalho, seu empregador provavelmente já elaborou os detalhes. Se tiverem funcionários nessa situação, provavelmente possuem um plano com rede nacional e cobertura em todas as áreas onde seus funcionários moram e trabalham.

Mas e se você comprar seu próprio seguro saúde ou estiver coberto pelo Medicare ou Medicaid? As especificações variam dependendo da cobertura que você tem e de onde mora.

Ter casas em dois estados não é reservado apenas para aposentados que buscam um clima agradável. Também inclui estudantes universitários que passam o ano letivo em um estado diferente, pessoas que se mudam sazonalmente para trabalhar e uma variedade de outras situações.

Seguro Saúde Individual

O seguro saúde individual/familiar é uma cobertura que você compra por conta própria, seja por meio da bolsa de seguros de saúde ou diretamente de uma seguradora (ou seja, “fora da bolsa”).

Mais de 21,3 milhões de americanos inscreveram-se na cobertura de mercado individual através das bolsas durante o período de inscrições abertas para a cobertura de 2024, um aumento em relação aos 16 milhões do ano anterior.Estima-se que mais 2,5 milhões tenham cobertura de mercado individual adquirida fora das bolsas.

Embora o Affordable Care Act tenha acrescentado inúmeras regulamentações federais que se aplicam à cobertura individual do mercado em todo o país, os planos também são regulamentados em nível estadual e os planos à venda variam amplamente de um estado para outro.

Tipos de Planos

Nos últimos anos, as seguradoras no mercado individual tenderam a abandonar os planos de organização de provedores preferenciais (planos PPO) e começaram a oferecer principalmente planos de organizações de manutenção de saúde (HMOs) e planos de organizações de provedores exclusivos (EPOs).

Em suma, os HMOs e os EPOs não cobrem cuidados não emergenciais fora da rede, enquanto os PPOs o fazem. Embora ainda existam planos PPO disponíveis nos mercados individuais em alguns estados, há outros estados onde não existem mais planos de mercado individuais disponíveis com cobertura fora da rede.

As redes para planos de mercado individuais tendem a ser bastante localizadas, raramente estendendo-se a outros estados, a menos que haja uma grande área metropolitana que atravesse dois estados.

Então, o que isso significa se você comprar seu próprio seguro saúde e morar em mais de um estado? Em 2016, o governo federal publicou uma série de perguntas frequentes sobre residência e mudanças permanentes,e abordaram o cenário de uma pessoa que alterna entre residências em mais de um estado durante o ano (ver FAQ número 11).

Regras de residência

Se você mora principalmente em um estado e viaja apenas para a(s) outra(s) casa(s) “por um curto período”, isso é essencialmente considerado apenas férias, e sua residência continua a ser baseada em sua casa principal. Mas o que constitui uma “curta duração”?

As diretrizes esclarecem ainda que se você tiver uma segunda casa onde passou “uma temporada inteira ou outro longo período de tempo”, poderá optar por estabelecer residência nesse estado.

Se você dividir seu tempo entre sua casa de verão e sua casa de inverno, terá a opção de estabelecer residência em qualquer um dos estados ou em ambos.

Os reformados precoces que ainda não são elegíveis para o Medicare e que optaram pelo estilo de vida snowbird (mudança para climas mais quentes durante os meses frios), podem a Saude Teu ter de adquirir um seguro de saúde individual exatamente nesta situação.

Embora seja bom ter flexibilidade para estabelecer residência e adquirir seguro em um ou em ambos os estados, há alguns pontos a serem considerados.

Dicas para morar em 2 estados

Se você optar por comprar um plano em um estado e mantê-lo durante todo o ano, poderá não ter cobertura para nada além de atendimento de emergência quando morar no segundo estado.

Se o plano tiver uma rede limitada a prestadores dentro do estado (o que é verdade para a maioria dos planos de mercado individuais), você terá que retornar à sua primeira casa para receber cuidados médicos na rede.

No entanto, se você passar por uma emergência médica em sua segunda casa, seu plano cobrirá seus cuidados de emergência. E graças à Lei Sem Surpresas (que protege os consumidores de cobranças de saldo “surpresa”), o pronto-socorro e os médicos fora da rede não poderão cobrar de você a parcela de sua conta que está acima do valor que sua seguradora paga.

Antes de optar por contar com um plano de seguro saúde de seu estado de origem enquanto estiver em sua segunda casa, você deve discutir cuidadosamente as ramificações com sua seguradora e certificar-se de compreender todos os prós e contras.

Em vez disso, você pode optar por estabelecer residência em ambos os estados e adquirir um novo plano de seguro saúde cada vez que mudar de uma casa para outra. Isso garantiria que você sempre tivesse um plano com uma rede de provedores adequada na área onde mora atualmente.

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos Estados Unidos esclareceu que sua mudança conta como uma “mudança permanente” porque você pretende residir na área por pelo menos “uma temporada inteira ou outro longo período de tempo”.

Portanto, você é elegível para um período de inscrição especial acionado por uma mudança permanente, desde que mantenha seguro saúde durante todo o ano (o período de inscrição especial devido a uma mudança permanente só se aplica se você já tinha cobertura mínima essencial em seu local anterior).

No entanto, comprar um novo plano de seguro saúde cada vez que você se mudar de casa significa que você também estará recomeçando com uma nova franquia e um valor máximo do próprio bolso cada vez que se mudar.

Os planos de saúde individuais do mercado são vendidos com franquias anuais e valores máximos de desembolso, o que significa que são redefinidos a cada ano em 1º de janeiro.

Se você mantiver o mesmo plano de um ano para o outro, você só precisará cumprir sua franquia e desembolso máximo uma vez durante cada ano civil (embora se você incorrer em custos fora da rede, eles serão aplicados a um máximo de desembolso separado, pode não ser limitado ou pode não ser coberto de forma alguma, dependendo do seu plano).

Mas e se você morar em algum lugar quente de outubro a março e depois retornar ao seu estado natal no norte de abril a setembro?

Se você optar por comprar um novo plano cada vez que se mudar, provavelmente terá que cumprir três franquias e valores máximos de desembolso em qualquer ano civil, se acabar precisando de cuidados médicos caros e contínuos.

Você terá um conjunto de despesas do próprio bolso para o plano que tem de abril a setembro, outro para o plano que você compra em outubro, quando chega em sua casa de inverno, e um terceiro para o tempo que você tem esse plano de janeiro a março, pois ele será renovado e reiniciado em janeiro (para o novo ano civil), mesmo que você o tenha adquirido apenas alguns meses antes.

Portanto, embora a opção de comprar um novo plano cada vez que você se mude garanta que você terá acesso a cuidados na rede durante todo o ano, é importante entender que pode ficar muito caro se você precisar de cuidados médicos extensos.

Medicamentos

O estilo de vida do snowbird é popular entre os aposentados e é fácil perceber porquê: quem não gostaria de um clima agradável durante todo o ano? A área de cobertura nacional do Original Medicare torna a cobertura de saúde contínua consideravelmente mais fácil do que para pessoas que ainda não são elegíveis para o Medicare.

Se você estiver inscrito no Original Medicare (Medicare Parte A e Parte B), basicamente terá acesso a uma rede nacional de provedores.

Em todo o país, a maioria dos médicos e hospitais são prestadores participantes do Medicare, o que significa que concordam em aceitar as taxas do Medicare.Você só precisa ter certeza de encontrar prestadores de serviços médicos que aceitem o Medicare em cada área onde você mora.

Medigap e Parte D

Os suplementos do Medicare, também conhecidos como planos Medigap, arcarão com a conta de parte ou de todos os seus custos diretos para despesas cobertas do Medicare, desde que você consulte um provedor que aceite o Medicare.

Os planos Medigap são vendidos com base em onde você mora, com diferentes seguradoras de saúde oferecendo planos em diferentes estados. Mas assim que tiver a cobertura, você poderá usá-la em todo o país. Isso permite muita flexibilidade aos beneficiários do Medicare, incluindo a opção de morar em outro estado durante parte do ano.

O Medicare Original mais um plano Medigap cobrirão a maioria dos custos, mas não os medicamentos prescritos. Para isso, você precisa de um plano de medicamentos prescritos do Medicare Parte D.

Eles são vendidos por seguradoras privadas de saúde e suas opções são baseadas em sua localização principal (o Medicare tem uma ferramenta que você pode usar para ver quais planos da Parte D estão disponíveis em sua área).

Os planos da Parte D possuem redes de farmácias e é importante prestar atenção ao escopo da rede se você planeja morar em mais de uma área durante o ano. Alguns planos da Parte D possuem redes nacionais, enquanto outros possuem redes mais localizadas.

Mesmo que o seu plano Parte D tenha uma rede de farmácias limitada, você pode considerar a opção de usar a opção de farmácia por correspondência do plano e encaminhar os medicamentos para sua segunda casa.

Alguns beneficiários do Medicare têm acesso a cobertura suplementar de um empregador atual ou anterior. Dependendo do plano, pode oferecer cobertura nacional ou pode ter uma rede de provedores localizada.

Se você tiver cobertura suplementar patrocinada pelo empregador, provavelmente não precisará comprar o Medigap ou Medicare Parte D. Mas você vai querer verificar com o plano patrocinado pelo empregador para ver exatamente como sua cobertura funcionará se você dividir seu tempo entre vários locais.

Vantagem do Medicare

Na maioria das áreas do país, o Medicare Advantage é uma alternativa para os beneficiários do Medicare que preferem receber toda a cobertura do Medicare num único plano, oferecido por uma seguradora privada.

No entanto, os planos Medicare Advantage têm redes de prestadores mais limitadas do que a rede nacional de prestadores que aceitam o Original Medicare. Os planos Medicare Advantage usam cuidados gerenciados, o que significa que podem ser HMOs, PPOs, etc., e o escopo da rede varia de um plano para outro.

Se você estiver inscrito em um PPO do Medicare Advantage, terá alguma cobertura para cuidados fora da rede, embora seus custos possam ser significativamente mais altos do que seriam se você permanecesse na rede.

Existem também alguns planos Medicare Advantage projetados especificamente para pessoas que moram em mais de um lugar, mas não estão disponíveis em todas as áreas.

Se você tem ou está considerando a cobertura do Medicare Advantage e também está pensando em dividir seu tempo entre residências em mais de um estado, leia atentamente as letras miúdas. Fale com a seguradora Medicare Advantage para saber como você terá cobertura quando estiver fora de seu estado de origem.

Medicaid

Embora o Medicaid esteja disponível em todos os estados, é bem diferente do Medicare. O Medicare é administrado pelo governo federal, razão pela qual a cobertura do Original Medicare é a mesma em todos os estados e inclui acesso nacional aos provedores.

Por outro lado, o Medicaid é administrado conjuntamente pelo governo federal e por cada estado. Cada estado tem seu próprio programa Medicaid, portanto, os benefícios, a elegibilidade e o acesso do provedor variam de um estado para outro.

Isto significa que o Medicaid geralmente cobre apenas os cuidados recebidos no estado que fornece a cobertura do Medicaid, embora existam algumas exceções nos casos em que um prestador de fora do estado esteja mais próximo ou uma área metropolitana atravesse dois estados.

O atendimento emergencial é coberto fora do estado, assim como nos planos privados. Os cuidados não emergenciais geralmente não são cobertos fora do estado que fornece a cobertura do Medicaid.

Se você mudar de uma casa para outra e puder estabelecer residência de acordo com as regras do novo estado, poderá solicitar a cobertura do Medicaid sempre que se mudar. Medicaid coverage typically takes effect at the start of the month in which you apply, so you can have seamless coverage if you apply in a timely manner (note that you cannot have Medicaid coverage in two states simultaneously, so you must terminate your coverage in one state before coverage can start in another state).

No entanto, é importante compreender que embora possa qualificar-se para o Medicaid num estado, isso não significa que se qualificará em todos os estados.

A Lei de Cuidados Acessíveis exigia que a elegibilidade do Medicaid fosse estendida para 138% do nível de pobreza em todos os estados, mas a Suprema Corte decidiu que os estados não poderiam ser forçados a expandir suas diretrizes de elegibilidade,e alguns se recusaram a fazê-lo.

Nos estados que não expandiram o Medicaid, adultos não deficientes, não idosos e sem filhos menores geralmente não são elegíveis para o Medicaid, independentemente do seu nível de renda. Este é o caso em 10 estados em 2024.

Para idosos de baixa renda (65+) e pessoas com deficiência, há menos disparidade em termos de elegibilidade ao Medicaid de estado para estado, mas as regras de elegibilidade ainda variam. Para estas populações, no entanto, a elegibilidade do Medicaid é mais rigorosa do que as regras que se aplicam à população elegível na maioria dos estados sob a expansão do Medicaid da ACA, e a maioria dos estados tem limites de rendimento e de bens para que estas populações se qualifiquem para o Medicaid.

Se você estiver inscrito no Medicaid e considerando a possibilidade de morar meio período em outro estado, é importante conversar com os escritórios do Medicaid em ambos os estados para ver como você pode manter uma cobertura contínua.

Seguro de viagem

Se você vai passar parte do ano em outro estado e está preocupado em ter cobertura para mais do que apenas emergências, você pode querer considerar uma apólice médica para viagens domésticas – ou uma apólice de viagens internacionais, se você estiver morando no exterior durante parte do ano.

Esses planos são mais baratos do que a cobertura médica individual importante porque são mais limitados.

Eles normalmente não cobrem doenças pré-existentes e vêm com limites para o valor total do benefício que o plano pagará. No entanto, eles podem proporcionar tranquilidade adicional dependendo das circunstâncias.

Se você optar por manter o plano médico principal individual ou o plano Medicare Advantage que adquiriu em seu estado de origem, complementá-lo com uma apólice de viagem oferecerá proteção adicional além da cobertura somente de emergência que você provavelmente terá com sua cobertura existente - sem mudar para uma apólice médica importante totalmente nova cada vez que você se mudar.