Como as seguradoras de saúde evitam a seleção adversa

A selecção adversa no seguro de saúde acontece quando as pessoas mais doentes – ou aquelas que apresentam um risco mais elevado para a seguradora – compram seguro de saúde, enquanto as pessoas mais saudáveis ​​não o compram. Também pode acontecer se as pessoas mais doentes adquirirem mais seguros de saúde ou planos de saúde mais robustos, enquanto as pessoas mais saudáveis ​​adquirirem menos coberturas.

A seleção adversa é ruim para um conjunto de riscos de seguro saúde, e as seguradoras de saúde tentam evitá-la; no entanto, os programas governamentais podem mitigar os problemas de selecção adversa.

Como funciona a seleção adversa

A seleção adversa coloca a seguradora em risco de perder mais dinheiro do que o previsto, como resultado de custos mais elevados de sinistros. Isso resultaria em prémios mais elevados, o que, por sua vez, resultaria numa selecção mais adversa, uma vez que as pessoas mais saudáveis ​​optavam por não adquirir coberturas cada vez mais caras.

Se a selecção adversa continuasse sem controlo, a "espiral mortal" resultante faria com que as companhias de seguros de saúde se tornassem não lucrativas e eventualmente fechassem as portas.

Aqui está um exemplo bastante simplificado. Digamos que uma seguradora de saúde esteja vendendo uma assinatura de plano de saúde por US$ 500 por mês. Homens saudáveis ​​de 20 anos podem olhar para esse prémio mensal e pensar: "Caramba, se eu continuar sem seguro, provavelmente não vou gastar 500 dólares durante todo o ano em cuidados de saúde. Não vou desperdiçar o meu dinheiro em prémios mensais de 500 dólares quando a probabilidade de precisar de uma cirurgia ou de um procedimento de saúde dispendioso é tão pequena".

Enquanto isso, uma pessoa de 64 anos com diabetes e doença cardíaca provavelmente olhará para o prêmio mensal de US$ 500 e pensará: "Uau, por apenas US$ 500 por mês, esta seguradora de saúde pagará a maior parte das minhas contas de saúde do ano! Mesmo depois de pagar a franquia, esse seguro ainda é um ótimo negócio. Vou comprá-lo!"

Essa seleção adversa faz com que a adesão ao plano de saúde seja composta principalmente por pessoas com problemas de saúde que pensavam que provavelmente gastariam mais de US$ 500 por mês se tivessem que pagar suas próprias contas de saúde.

Como o plano de saúde recebe apenas US$ 500 por mês por membro, mas paga mais de US$ 500 por mês por membro em sinistros, o plano de saúde perde dinheiro. Se a companhia de seguros de saúde não fizer algo para evitar esta seleção adversa, acabará por perder tanto dinheiro que não será capaz de continuar a pagar os sinistros.

A capacidade da seguradora limitada ACA de prevenir a seleção adversa

Existem várias maneiras pelas quais as seguradoras de saúde podem evitar ou desencorajar a seleção adversa. No entanto, as regulamentações governamentais impedem as seguradoras de saúde de utilizar alguns destes métodos e limitam o uso de outros métodos.

Num mercado de seguros de saúde não regulamentado, as companhias de seguros de saúde utilizariam a subscrição médica para tentar evitar a selecção adversa. Durante o processo de subscrição, o subscritor examina o histórico médico, dados demográficos, reivindicações anteriores e escolhas de estilo de vida do requerente. Ele tenta determinar o risco que a seguradora enfrentará ao segurar a pessoa que solicita uma apólice de seguro saúde.

A seguradora pode então decidir não vender seguro de saúde a alguém que represente um risco demasiado grande ou cobrar a uma pessoa mais arriscada prémios mais elevados do que cobra a alguém que provavelmente terá menos sinistros.

Além disso, uma companhia de seguros de saúde pode limitar o seu risco, colocando um limite anual ou vitalício no montante da cobertura que oferece a alguém, excluindo a cobertura para doenças pré-existentes, ou excluindo certos tipos de produtos ou serviços de saúde caros (tais como medicamentos especiais) da cobertura.

Nos Estados Unidos, a maioria das companhias de seguros de saúde já não está autorizada a utilizar a maioria destas técnicas, embora fossem amplamente utilizadas no mercado individual/familiar (não-grupo) antes de 2014.

As mudanças que entraram em vigor em 2014 foram resultado do Affordable Care Act, que:

• Proíbe as seguradoras de saúde de se recusarem a vender seguros de saúde a pessoas com doenças pré-existentes
• Proíbe que as seguradoras cobrem mais das pessoas com doenças pré-existentes do que cobram das pessoas saudáveis
• Exige que planos de saúde individuais e de pequenos grupos cubram um conjunto uniforme de benefícios essenciais de saúde, com regras de cobertura específicas definidas por cada estado; os planos de saúde não podem excluir categorias inteiras de serviços ou produtos de saúde caros da cobertura.
• Proíbe os planos de saúde de impor limites máximos anuais ou vitalícios a serviços considerados benefícios de saúde essenciais (os planos de saúde de grandes grupos não são obrigados a cobrir benefícios essenciais de saúde - embora a maioria o faça - mas se o fizerem, não podem impor limites máximos anuais ou vitalícios aos montantes que pagarão por esses serviços).
• Eliminou essencialmente a subscrição médica para seguros de saúde médicos abrangentes (a subscrição ainda é permitida para coberturas que não são regulamentadas pela ACA, incluindo coisas como seguro de saúde de curto prazo, políticas de benefícios limitados e planos Medigap adquiridos após a janela de inscrição inicial do inscrito)
• Para planos em conformidade com a ACA vendidos nos mercados individuais e de pequenos grupos, o consumo de tabaco é o único factor relacionado com a saúde/estilo de vida que as seguradoras podem utilizar para justificar a cobrança de um prémio superior ao padrão, embora os estados possam modificar ou eliminar a opção das seguradoras de imporem uma sobretaxa de tabaco

Mas a ACA também foi projetada para ajudar as seguradoras a prevenir a seleção adversa

Embora a Lei de Cuidados Acessíveis tenha eliminado ou restringido muitas das ferramentas que as seguradoras de saúde costumavam utilizar para prevenir a selecção adversa no mercado individual/familiar (e, em certa medida, no mercado de pequenos grupos), estabeleceu outros meios para ajudar a prevenir a selecção adversa não controlada.

Programa de Ajuste de Risco

O programa de ajuste de risco da ACA é projetado especificamente para proteger as seguradoras do impacto da seleção adversa. Se os planos de uma seguradora forem concebidos de forma a atrair inscritos mais doentes, a seguradora receberá um pagamento ao abrigo do programa de ajuste de risco. E, inversamente, as seguradoras com planos que atraem inscritos mais saudáveis ​​terão de pagar para o programa de ajuste de risco.

Sem o programa de ajuste de risco, as seguradoras seriam incentivadas a conceber planos – dentro dos parâmetros gerais das regras estaduais e federais – que não atraem pessoas com condições médicas de alto custo. Mas graças ao ajustamento ao risco, não há incentivo para as seguradoras fazerem isso, uma vez que acabarão por pagar o programa de ajustamento ao risco para apoiar as seguradoras cujos planos atraem os inscritos mais doentes.

Você pode ter uma visão geral das seguradoras que deviam dinheiro ao programa de ajuste de risco para 2023, bem como das seguradoras que receberam um pagamento sob esse programa. O governo federal publica um documento semelhante a cada verão com detalhes do ano anterior.

A ACA também tinha um programa de resseguros e um programa de corredores de risco, ambos servindo também para mitigar os efeitos da seleção adversa. Mas esses programas eram temporários e só decorreram até 2016 (o programa do corredor de risco também foi subfinanciado e não funcionou como inicialmente previsto).

Vários estados implementaram os seus próprios programas de resseguros nos últimos anos, utilizando 1.332 isenções para obter financiamento federal para os seus programas.

Um requisito para manter a cobertura

De 2014 a 2018, a ACA exigiu que todos os residentes legais dos EUA tivessem seguro saúde ou pagassem multa fiscal. Isto encorajou pessoas mais jovens e saudáveis, que de outra forma poderiam ter ficado tentadas a poupar dinheiro sem seguro de saúde, a inscreverem-se num plano de saúde. Se não se inscrevessem, enfrentariam uma penalidade em sua declaração de imposto de renda federal.

A exigência de manter a cobertura ainda existe, mas a penalidade foi eliminada após o final de 2018 pela Lei de Reduções de Impostos e Empregos, que foi promulgada no final de 2017.

O Gabinete de Orçamento do Congresso estimou que a eliminação da penalização por mandato individual resultaria em prémios de mercado individuais 10% mais elevados (a cada ano) do que seriam se a penalização tivesse continuado.

O aumento dos prémios – relativamente ao que teriam sido de outra forma – é um resultado directo da selecção adversa. Isso ocorre porque são apenas as pessoas saudáveis ​​que provavelmente abandonarão sua cobertura sem a ameaça de uma penalidade, resultando em um grupo mais doente de pessoas deixadas no grupo de seguros.

É digno de nota, no entanto, que o número de pessoas com cobertura individual de mercado adquirida através das bolsas de seguros de saúde permaneceu bastante estável após a eliminação da penalidade obrigatória individual. Na verdade, o número de matrículas aumentou significativamente nos últimos anos – principalmente devido ao aumento dos créditos fiscais sobre prémios, também conhecidos como subsídios aos prémios.

Para efeitos de perspetiva: Durante o período de inscrições abertas para a cobertura de 2025, mais de 24 milhões de pessoas inscreveram-se na cobertura de saúde através dos Marketplaces em todo o país.Isso foi quase o dobro do número de inscrições no Marketplace em 2017, último ano em que houve multa por não ter cobertura.

Os subsídios da ACA (e as melhorias temporárias criadas pelo Plano de Resgate Americano e prorrogadas pela Lei de Redução da Inflação) são uma parte crucial da prevenção da selecção adversa e são abordados na secção seguinte.

Em DC e em quatro estados (Nova Jersey, Massachusetts, Rhode Island e Califórnia), os residentes ainda são obrigados a manter a cobertura de saúde ou a pagar uma multa nas suas declarações fiscais estaduais/distritais. Estes estados agiram por conta própria para tomar esta medida para evitar a selecção adversa nos seus mercados de seguros.

Em Massachusetts, a exigência de cobertura de saúde é anterior à ACA; foi amplamente considerado um modelo para o mandato individual da ACA. DC e os demais estados impuseram seus próprios mandatos individuais depois que o governo federal eliminou a penalidade federal por não ter cobertura mínima essencial.

Subsídios Premium

A ACA fornece subsídios baseados na renda, na forma de créditos fiscais de prêmio, para ajudar as pessoas a comprar seguro saúde no mercado/bolsa de seguro saúde. A assistência financeira directa para tornar a cobertura de saúde acessível resulta em maior probabilidade de as pessoas saudáveis ​​se inscreverem num plano de saúde.

Este factor é a principal razão pela qual os mercados individuais conformes com a ACA não enfrentaram uma espiral mortal, apesar dos aumentos significativos das taxas em 2017 e 2018. Os subsídios aos prémios crescem para acompanhar os prémios, o que significa que a cobertura permanece acessível para as pessoas que são elegíveis para subsídios, independentemente de quão elevados sejam os preços de retalho.

As taxas estabilizaram-se principalmente em 2019 na maioria dos estados, quase não se alteraram em 2020 e permaneceram bastante estáveis ​​novamente em 2021. As taxas aumentaram apenas um valor muito pequeno em 2022 e um pouco mais em 2023. Alterações semelhantes nas taxas de um dígito foram aplicáveis ​​em 2024 e 2025.

Mas, novamente, os valores dos subsídios aos prêmios mudam a cada ano para acompanhar os prêmios médios do plano de referência. Se esses prémios aumentarem, o montante dos subsídios dos inscritos também aumentará.

Antes de 2021, existia um “abismo de subsídios” de 400% do nível de pobreza. Acima desse limite de rendimento, as famílias não eram elegíveis para subsídios de prémios, independentemente da percentagem do seu rendimento que teriam de pagar para adquirir cobertura. O Plano de Resgate Americano (ARP) eliminou o precipício de subsídios até o final de 2022, e a Lei de Redução da Inflação (IRA) estendeu essa mudança de regra até 2025.

Isto ajuda a prevenir a selecção adversa entre os agregados familiares com rendimentos mais elevados. Com o precipício de subsídios em vigor, as pessoas saudáveis ​​com rendimentos acima de 400% do nível de pobreza têm maior probabilidade de renunciar à cobertura. Mas com a eliminação do abismo de subsídios, estes requerentes têm acesso a uma cobertura acessível.

No início de 2024, 93% dos inscritos no Marketplace recebiam subsídios premium que tornavam a sua cobertura mais acessível.O ARP e o IRA tornaram a cobertura do mercado mais acessível para a maioria dos inscritos, tornando mais fácil e atraente para as pessoas adquirirem cobertura – mesmo que estivessem 100% saudáveis.

E, de facto, as inscrições no Marketplace/bolsa atingiram um máximo recorde em 2022, 2023, 2024 e 2025, impulsionadas em grande parte pelas melhorias nos subsídios ARP/IRA.

Janelas de inscrição limitadas

A ACA também impõe restrições sobre quando as pessoas podem se inscrever em um plano de saúde individual de mercado. Isso significa que as pessoas mal podem esperar para comprar um seguro saúde até ficarem doentes e saberem que incorrerão em despesas de saúde.

As pessoas só podem inscrever-se no seguro de saúde durante o período anual de inscrições abertas (de 1 de novembro a 15 de janeiro na maioria dos estados) ou durante um período de inscrição especial por tempo limitado, desencadeado por certos eventos da vida, como perda do seguro de saúde baseado no emprego, casamento ou mudança para uma nova área.

As regras subsequentes tornaram mais rigorosas as regulamentações relativas a estes períodos especiais de inscrição, em muitos casos exigindo que a pessoa já tivesse algum tipo de cobertura em vigor antes do evento de qualificação.

Estas janelas de inscrição limitadas já se aplicavam ao seguro de saúde patrocinado pelo empregador e ao Medicare, mas os planos de mercado individuais estavam disponíveis durante todo o ano antes de 2014 – embora com subscrição médica em quase todos os estados.

Na maioria dos casos, a cobertura não entra em vigor imediatamente

As regulamentações federais permitem um curto período de espera entre o momento em que alguém se inscreve no seguro saúde e o início da cobertura.

Portanto, na maioria dos casos, uma pessoa não pode se inscrever em um plano de saúde após um evento médico e obter cobertura para esse evento. (Existem exceções, como COBRA e Medicaid retroativo, mas elas não fazem parte do mercado de seguro saúde individual adquirido por conta própria.)

A cobertura entra em vigor em 1º de janeiro (ou em fevereiro ou março, dependendo da data de inscrição) se uma pessoa se inscrever durante o período de inscrições abertas no outono (que vai de 1º de novembro a 15 de janeiro na maioria dos estados).

Para aqueles que se inscrevem durante um período de inscrição especial, a cobertura geralmente entra em vigor no primeiro dia do mês seguinte. No caso de um novo bebê ou filho adotado, a cobertura é retroativa à data de nascimento ou adoção. Todas as outras inscrições têm datas de vigência prospectivas.

Sobretaxa de tabaco

Embora a ACA tenha eliminado quase toda a subscrição médica no mercado individual, ela permite que as seguradoras de saúde nos mercados individuais e de pequenos grupos cobrem dos fumadores prémios até 50% mais elevados do que os não fumadores. Alguns estados, no entanto, restringiram ou eliminaram esta disposição.

Proporção de classificação de 3:1 para candidatos mais velhos

Embora os prémios nos mercados individuais e de pequenos grupos não possam variar com base no estado de saúde ou no género, a ACA permite que as seguradoras de saúde cobrem aos idosos até três vezes mais do que cobram aos jovens. Os idosos tendem a ter mais despesas médicas do que os mais jovens e, portanto, apresentam um risco maior para a seguradora.

Existem alguns estados, no entanto, que não permitem que as seguradoras cobrem dos idosos três vezes mais do que dos mais jovens.

É importante salientar que os subsídios aos prémios também são maiores para os idosos, para compensar esses prémios mais elevados. Se duas pessoas tiverem o mesmo rendimento, os subsídios aos prémios reduzirão o seu custo pós-subsídio para o plano de referência para o mesmo nível. Isso requer um subsídio maior para os idosos, uma vez que o prémio do preço total também é maior.

Diferenças de valor atuarial

A ACA estabeleceu níveis uniformes de cobertura com base no valor atuarial (a percentagem dos custos de uma população padrão que um plano cobrirá). Isso permite que as seguradoras cobrem mais por planos de saúde com valor atuarial maior.

É por isso que os planos ouro (e planos platina, quando disponíveis) geralmente custam mais do que os planos bronze. Os consumidores que desejam a cobertura mais robusta oferecida por um plano ouro normalmente devem pagar mais para obtê-la.

Mas existem algumas peculiaridades nos preços no mercado individual, como resultado da decisão da primeira administração Trump de parar de reembolsar as seguradoras pelas reduções na partilha de custos; como resultado, em muitos estados, os planos prata podem ser mais caros do que alguns planos ouro.