A doença do enxerto contra hospedeiro (GvHD) é uma complicação de um transplante de células-tronco ou de medula óssea causada por uma incompatibilidade genética entre as células do doador e do receptor. Embora não haja como prever quem desenvolverá GvHD, certos fatores de risco podem aumentar a probabilidade desta complicação comum.

Embora a maioria dos fatores de risco não seja modificável (você não pode alterá-los), identificá-los pode ajudar seu médico a decidir se um transplante de células-tronco ou de medula óssea é a opção mais apropriada.

Este artigo discutirá a causa subjacente da doença do enxerto contra o hospedeiro, os fatores de risco e as opções de tratamento que podem afetar o risco.

Genética

Em sua essência, o GvHD é causado por uma incompatibilidade entre os genes do doador do transplante e do receptor do transplante. Os genes, coletivamente chamados de complexo principal de histocompatibilidade (MHC), são responsáveis ​​pela codificação de proteínas na superfície das células chamadas antígeno leucocitário humano (HLA).

Esses antígenos são herdados como um conjunto correspondente de seus pais genéticos - um conjunto de um dos pais e um conjunto de seu outro pai - e servem como "etiquetas de identificação" celulares, ajudando o sistema imunológico a diferenciar seus células de células estranhas (como vírus e câncer).

Se um antígeno for considerado estranho, o sistema imunológico ativará glóbulos brancos chamados leucócitos para combater o invasor. Em pessoas com GvHD, os tecidos doadores acabam por “interpretar mal” o HLA e lançar um ataque hostil contra células e tecidos normais.

Padrões de herança

Para melhor ajudar a evitar o GvHD, os médicos realizarão testes extensos, chamados de tipagem HLA, para verificar se o doador e o receptor são "compatíveis". Os irmãos são geralmente considerados os melhores doadores porque obtêm seus genes dos mesmos pais. Dito isto, o conjunto de HLA que um filho herda pode não ser o mesmo que o outro filho herda.

Para ser uma "correspondência idêntica", o doador e o receptor precisarão ter herdado o mesmo conjunto de antígenos - ou seja, HLA-A, HLA-B e HLA-DR - de cada de seus pais.

Como cada pai também tem dois conjuntos de HLA-A, HLA-B e HLA-DR (que herdaram de seus pais), um irmão tem, em última análise, uma chance em quatro de ser uma "combinação idêntica".

Incidência de GvHD

Mesmo que os irmãos sejam idênticos, não há garantia de que o GvHD não ocorrerá. Em alguns casos, os tecidos de um doador compatível ainda podem desencadear uma resposta imune hostil.

Embora existam testes que podem ajudar a prever isto – chamados testes de prova cruzada – existirá sempre um risco de GvHD com qualquer transplante alogénico (ou seja, um transplante em que o dador e o receptor são pessoas diferentes).

Em alguns casos, isso pode levar à DECH aguda (em que os sintomas se desenvolvem nos primeiros 100 dias) e, em outros, à DECH crônica (que ocorre após 100 dias).

Estatísticas Estudos sugerem que entre 40% e 50% das pessoas que recebem um transplante de um irmão com HLA compatível desenvolverão DECH aguda, enquanto 30% a 70% desenvolverão DECH crônica.

O risco de GvHD aumenta se um parente de segundo ou terceiro grau compatível com HLA (como um primo) for recrutado como doador ou se o doador compatível não for parente. E, em alguns casos, o médico pode não ter outra opção senão utilizar um doador com HLA incompatível se os benefícios superarem os riscos.

Mesmo os transplantes autólogos , nos quais o doador e o receptor são a mesma pessoa, podem às vezes desencadear a GvHD, embora de forma menos comum e normalmente menos grave.

Fatores de risco comuns

Embora a genética desempenhe um papel central na previsão do risco de GvHD, ela não é o único fator de risco. E mesmo que estes fatores de risco não sejam modificáveis, a sua identificação pode auxiliar na seleção de doadores e, em alguns casos, determinar qual o tipo de transplante mais adequado.

GvHD aguda

Por definição, a DECH aguda ocorre nos primeiros 100 dias após um transplante e afeta mais comumente a pele, o fígado e o trato gastrointestinal. A maioria dos casos se desenvolve nas primeiras semanas.

Alguns dos fatores de risco associados à GvHD aguda incluem:

  • Idade avançada do doador ou receptor
  • Ter um doador incompatível com HLA, relacionado ou não
  • Ter uma doadora feminina para um receptor masculino
  • Passando por um transplante de células-tronco do sangue periférico (PBSCT)
  • Ter sido submetido a irradiação corporal total (TBI) para evitar a rejeição do transplante
  • Teste positivo para citomegalovírus ou vírus Epstein-Barr

Outros fatores de risco podem contribuir, incluindo ter uma doença comórbida (coocorrente), ter o baço removido e ser submetido a uma transfusão pós-transplante.

GvHD crônica

O GvHD crônico é caracterizado por sintomas que se desenvolvem mais de 100 dias após o transplante. Embora normalmente comece com erupção cutânea e sintomas semelhantes aos da esclerodermia, a GvHD crônica pode envolver uma gama mais ampla de sistemas orgânicos, incluindo fígado, pulmões, olhos, músculos, articulações, nervos, órgãos genitais, trato gastrointestinal, trato urinário e sistema endócrino.

Alguns dos fatores de risco para DECH crônica são os mesmos que para DECH aguda, enquanto outros são diferentes. Estes incluem:

  • Idade avançada do doador ou receptor
  • Ter um doador incompatível com HLA, relacionado ou não
  • Ter um doador não aparentado compatível com HLA
  • Ter uma doadora feminina para um receptor masculino
  • Tendo experimentado GvHD agudo
  • Uso de fatores de crescimento (GF) como Neupogen (filgrastim) para aumentar a produção de células-tronco

Fatores de risco de estilo de vida

Embora o tabagismo, a dieta e outras escolhas de estilo de vida geralmente influenciem os resultados de saúde, nada disso tem qualquer impacto direto sobre se você sofre de GvHD ou não. Dito isso, há evidências de que seu status de desempenho, ou seja, seu nível de capacidade para realizar tarefas diárias, pode influenciar o risco de GvHD.

O status de desempenho é mais comumente medido usando a Escala de Status de Desempenho de Karnofsky (KPS), que descreve o status funcional de uma pessoa com base em uma escala de 0% (para morte) a 100% (sem limitação de atividade).

Um estudo de 2019 da Faculdade de Medicina da Universidade de Michigan encontrou uma associação direta entre o status de desempenho de um receptor de transplante e a incidência de GvHD crônica nos pulmões, músculos, articulações e fígado. Quanto maior a pontuação KPS, menor o risco destas condições específicas.

Outros estudos descobriram que uma pontuação KPS de 80% ou mais está associada à melhoria da sobrevida global e à redução do risco de recaída da GvHD.

Isto sugere que manter-se ativo e saudável pode diminuir o risco de desenvolver GvHD a longo prazo (ou, pelo menos, ter sintomas menos graves de GvHD).

Considerações sobre tratamento

Ao decidir sobre um plano de tratamento, o médico avaliará os benefícios e riscos de cada opção de tratamento caso a caso. Isso inclui não apenas a escolha entre um transplante de medula óssea ou de células-tronco, mas também outros tratamentos projetados especificamente para reduzir o risco de GvHD.

Seleção de Transplante

A escolha do transplante alogênico desempenha um papel central na prevenção da GvHD. Dependendo do tipo de doença a ser tratada – seja maligna (cancerosa) ou não maligna (não cancerosa) – a escolha do transplante pode variar de um indivíduo para outro.

Em pessoas com uma doença maligna, um transplante de células estaminais do sangue periférico é considerado de alta prioridade, pois contém cinco a 10 vezes mais células de doadores do que um transplante de medula óssea. Embora isto possa aumentar o risco de GvHD aguda, os benefícios geralmente superam os riscos.

Por outro lado, em pessoas com uma doença não maligna — como doença falciforme ou talassemia — um transplante de medula óssea pode ser preferido, pois está associado a um risco menor de DECH aguda e crônica.

Depleção de células T

Outras opções de tratamento desempenham um papel na prevenção da GvHD. O principal deles é um procedimento chamado depleção de células T, no qual glóbulos brancos chamados linfócitos de células T são extraídos do enxerto do doador.

Essas células são responsáveis ​​por instigar a resposta imunológica. A remoção de células T diminui a probabilidade de o enxerto agir contra as células e tecidos do próprio receptor.

Existem dois métodos principais usados ​​para depleção de células T (TCD):

  • Ex vivo CDT é realizada por meio de separação imunomagnética, uma técnica na qual anticorpos magnéticos são ligados às células-alvo para que possam ser removidos de um enxerto.
  • In vivo CDT é realizada usando anticorpos anti-células T, chamados globulina antitimócito (ATG), ou o medicamento direcionado Lemtrada (alemtuzumab).

Ambas as técnicas têm seus benefícios e riscos. Por exemplo, enquanto ex vivo O TCD geralmente oferece os melhores resultados na prevenção da GvHD, mas pode não melhorar a sobrevida em pessoas com certos tipos de câncer, como a leucemia mieloide aguda (LMA).

Da mesma forma, enquanto vivo O TCD é considerado o padrão de prevenção da GvHD após um transplante de células-tronco do sangue periférico. Esses transplantes normalmente requerem imunossupressores pós-transplante, como ciclosporina e metotrexato, que podem ser tóxicos. Condições tratadas com ex vivo TCD pode não.

Ao pesar os benefícios e riscos das várias opções de tratamento, o seu médico pode selecionar os tratamentos que não são apenas os mais eficazes, mas também os menos propensos a causar GvHD.

Resumo

A causa subjacente da doença do enxerto contra o hospedeiro é uma incompatibilidade nos genes entre o doador e o receptor. Existem alguns outros fatores que podem aumentar o risco. Um transplante de células-tronco do sangue periférico apresenta maior risco de GvHD do que um transplante de medula óssea. A depleção de células T pode ser usada para reduzir o risco.